Gezondheidcheck ruige hond

Geachte heer / mevrouw,

Vanwege COVID-19 maken wij alleen afspraken met mensen waarvan we met vrij grote zekerheid weten dat ze gezond zijn en dat ze niet vallen onder de risicogroepen zoals gedefinieerd door het RIVM.
U kunt geen afspraak maken als u behoort tot de groep kwetsbare mensen zoals gedefinieerd door de RIVM. Kwetsbare personen of mensen met een zwakke gezondheid zijn mensen van 70 jaar en ouder en mensen die een van de hieronder in de vragen vermelde aandoeningen hebben.

Joeri van Veen (ruige hond)

Logo praktijk ruige hond https://ruigehond.nl

Graag volledig invullen en verzenden!

Uw gegevens

Indien 70 jaar en ouder (geboren in 1950 of vroeger), dan behoort u tot de kwetsbare groep.

Stap 1: Risicogroep bepaling

  1. Heeft u een chronische luchtweg- of longprobleem en daar zo veel last van dat u onder behandeling van een longarts bent?
  2. Bent u chronische hartpatiënt en heeft u daar zoveel last van dat u onder behandeling bent van een cardioloog?
  3. Heeft u diabetes mellitus (suikerziekte) met complicaties?
  4. Heeft u ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie?
  5. Heeft u een verminderde weerstand tegen infecties?

    Hieronder vallen: Mensen met een verminderde weerstand tegen infecties doordat zij medicijnen gebruiken voor een auto-immuunziekte en mensen die een orgaan of stamceltransplantatie hebben ondergaan. Mensen die geen milt hebben of een milt die niet functioneert en mensen die een bloedziekte hebben. Mensen met een verminderde weerstand doordat ze weerstand verlagende medicijnen nemen. Kankerpatiënten tijdens of binnen 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling. Mensen met ernstige afweerstoornissen waarvoor zij behandeling nodig hebben van een arts.

  6. Heeft u een hivinfectie die (nog) niet onder behandeling is van een arts of een hivinfectie met een CD4 cluster of differentiation 4 getal onder 200/mm2.
  7. Heeft u een ernstige leverziekte?
  8. Heeft u ernstig overgewicht?

Stap 2: Vragen voor de gezondheidcheck

Wanneer u één van onderstaande vragen met ‘Ja’ beantwoordt, mag u niet naar de afspraak komen. De afspraak moet worden uitgesteld totdat op elke vraag ‘Nee’ geantwoord kan worden.

  1. Had u één of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur: hoesten, verkoudheidsklachten, verhoging of koorts, benauwdheid of reuk- en/of smaakverlies?
  2. Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
  3. Heeft u het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)?
  4. Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heeft u in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?
  5. Bent u in quarantaine omdat u
    - direct contact had met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
    - terug bent gekomen uit een COVID-19-risicogebied?

    Voor de risicogebieden zie www.wijsopreis.nl

Stap 3: Controlevraag

  1. Bent u verder gezond en voelt u zich momenteel gezond?

Uw gegevens worden verzonden via een beveiligde verbinding, rechtstreeks naar de praktijk.
Er wordt niets opgeslagen.

Op het moment van de afspraak zal de behandelaar vragen of er geen veranderingen zijn opgetreden in de situatie. Zo niet dan dient u mondeling te verklaren dat u het formulier naar waarheid hebt ingevuld.
Alleen samen kunnen we de verspreiding van corona beperken.

Aanvullende maatregelen in de praktijk:

Wat vragen we van u?

Onze voorzorgsmaatregelen:

Wij kijken er naar uit om u weer van dienst te zijn zoals u dat van ons gewend bent. We zullen u over de verdere ontwikkelingen blijven informeren.

Blijf gezond!

Joeri van Veen

Uw gegevens worden verzonden via een beveiligde verbinding, rechtstreeks naar de praktijk.
Er wordt niets opgeslagen.